Afspraak maken bij onze praktijk?

Nieuwe cliënten zijn van harte welkom! Je kunt je eenvoudig inschrijven voor een consult door het formulier hieronder in te vullen.

Wij nemen aan de hand van jouw gegevens binnen 2 werkdagen contact met je op!

Meldt je eenvoudig aan

Vul het formulier in en wij nemen zo snel mogelijk contact met je op om een definitieve afspraak te maken

‘Wij werken niet met een wachtlijst. Wij streven er naar om de eerste afspraak binnen 5 werkdagen na aanmelding te laten plaatsvinden.’

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
––
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?

Overig

Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Uw patiëntportaal

Log in op uw portaal om uw afspraak te bekijken, aan te passen of een nieuwe afspraak te maken.